FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN “ARTE 200”


DATOS PERSONALES

NOMBRE Y APELLIDO…………………………………………..

DNI ………………………………………………………………..

DOMICILIO……………………………………………………..

LOCALIDAD……………………………..C.POSTAL………………………

PROVINCIA ………………………………………………………..

PAIS……………………………………………………………………

TELÉFONO FIJO (característica)………………………….

TELÉFONO CELULAR (característica)…………………………………………….

E-mail …………………………………………


DISCIPLINA

Detalle de obras presentadas

1………………………………………………………………………….


2…………………………………………………………………………..


3…………………………………………………………………………………


Por la presente ficha de inscripción acepto la donación de la/s obra/s de mi autoría arriba mencionada/s. Firma: